LE POINT SUR LA PRISE EN CHARGE DES ACOUPHENES EN FRANCE

Docteur Anne-Marie PIFFAUT[1]

Le nombre de porteurs d'acouphènes en France est estimé à plus de deux millions six cents mille personnes. Un million et demi en souffriraient. Trois cents mille personnes les trouveraient insupportables. D’après France acouphènes, environ deux cents mille nouveaux cas seraient à déplorer chaque année[2]. Les très jeunes sont concernés depuis l’utilisation des lecteurs de musiques dont l’intensité est excessive.

Comment le patient peut-il s’y retrouver ?

Les patients supportent mal le constat d’impuissance de leurs médecins. « Habituez-vous », « vous les garderez toute votre vie » leur disent-ils. Ils consultent des forums en ligne et les quittent plutôt déprimés. Ainsi de plus en plus de patients se tournent-ils vers les relaxologues, les sophrologues et les psychothérapeutes. Or ces derniers ne sont pas formés à l’otologie. Alors comment s’y retrouver ou plutôt comment trouver un praticien formé à la prise en charge intégrative de ces deux versants psychologique et somatique ?

Tout patient souffrant d’acouphènes doit consulter en premier lieu un médecin qui éliminera une cause organique. Ce bilan ORL est essentiel. Il permettra d’éviter de consulter un relaxologue pour des acouphènes alors qu’un simple bouchon de cérumen est au rendez-vous. Cela se voit encore. L’acouphène peut être dû aussi à un catarrhe tubaire conséquence d’une  rhinite et d’un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache. Il ne faut pas méconnaître une otospongiose ou un neurinome de l’acoustique dont le traitement est chirurgical. De nombreuses autres causes sont à chercher comme le bruxisme lié à un trouble de l’articulation temporo-maxillaire. Il sera dirigé vers un stomatologiste ou un chirurgien dentiste qui conseillera une gouttière à porter de préférence la nuit.

Donc méfiance !   

L’auteur évoque les « échecs » de toutes ces pratiques qui l’ont interpelée. Plutôt que de demander aux patients de « faire avec » ou de proposer une thérapie d’habituation, elle a cherché ce qui s’est accumulé au fil des ans dans la vie des patients et qui reste source d’émotions encore aujourd’hui. Il lui est apparu que les patients qui ne « guérissaient » pas de leurs symptômes, étaient victimes d’un stress aigu intense, d’un stress chronique  ou d’un stress post-traumatique. Les bruits internes[3] se présentent aussi comme des facteurs de stress surajoutés, « la petite goutte qui fait déborder le vase ». Les troubles anxio-dépressifs précèdent, accompagnent ou sont la conséquence d’acouphènes récalcitrants. L’écoute qui permet de faire la part des choses ne suffit pas toujours. Alors comment faire pour guérir dans ce cas ? .

En pratique, dès les premières consultations, on demande aux sujets de répertorier les situations les  meilleures et les plus dures de leur vie. Elles seront traitées grâce à l’aide des TCC, du traitement de l’assertivité et de l’EMDR utilisées de façon intégrative . Les situations les meilleures seront exploitées en temps que ressources, ce dont les personnes ont le plus grand besoin quand elles accèdent au pire. Les praticiens EMDR certifiés[4] sont déjà psychothérapeutes et utilisent l’EMDR de façon intégrative.

Qu’est-ce qu’un acouphène. D’où vient-il ?

De nombreux ouvrages définissent les acouphènes comme étant des hallucinations auditives. Cette notion est à réviser dans la mesure où l’oreille produit naturellement un bruit de fond appelé « oto-émissions acoustiques ».  L’acouphène se définirait plus exactement encore  comme la perception de sensations sonores en l’absence de tout stimulus extérieur. Toute personne qui le recherche perçoit un sifflement dans le silence. Du fait du processus physiologique d’habituation, elle n’y prête pas attention. Nous sommes nés avec une oreille qui fabrique du bruit, un bruit interne qui n’a pas grand intérêt.

Qu’est-ce qui fait que des personnes le supportent et d’autres pas ?  Là est la véritable question.

Les acouphènes, plus on en parle et plus on les entend ! Conditionnement ou réalité ?

Un nombre croissant de patients consultent à ce sujet. Est-ce dû au bruit ambiant de plus en plus présent : télévision, radio, baladeurs, téléphones portables, circulation ? Est-ce parce qu’on en parle beaucoup trop dans les journaux qu’ils soient télévisés ou papiers, sur internet et sur les forums ? Il est vrai qu’ils sont décrits chaque fois sous une forme effrayante, créant de l’angoisse elle-même génératrice d’acouphènes[5].

Remettons donc les acouphènes à leur juste place, et évitons de sensibiliser la population à un « trouble pathologique » alors qu’en fait il ne s’agit que d’une « représentation d’une fonction physiologique ». 

 Un peu de physiologie

Normalement ce bruit de fond provoqué par les cellules nerveuses de l’oreille interne, chemine sur les voies auditives passant par les centres des émotions et de la mémoire jusqu’aux aires auditives sous corticales. Ce qui signifie que ce bruit est subconscient. Pour des raisons difficiles à expliquer, il peut devenir cortical donc conscient. Ainsi toute personne dans le silence qui fixe son attention sur ses oto-émissions acoustiques entend ce que l’on nomme un acouphène.

Ce bruit à l’occasion d’une émotion forte peut surgir dans la conscience. Il peut aussi être stocké dans la mémoire où il est possible de le rechercher et de le trouver. C’est donc très complexe car on ne sait plus au bout d’un certain temps s’il surgit de la mémoire en association avec des situations de vie difficiles ou s’il est récent surgissant dans la conscience. Comme vous pouvez  vous en rendre compte, quoiqu’il en soit, l’état émotionnel dans lequel se trouve la personne souffrante est à prendre en compte. Certaines  vont adopter une conduite obsessionnelle, l’acouphène agissant comme une pensée récurrente perturbante.

Pourquoi la personne en fait-elle un problème ?

Ce qu’il faut retenir c’est que 92 % des personnes consultant pour des acouphènes sont satisfaites des soins de leurs ORL. Les acouphènes disparaissent une fois les conflits résolus. Pour d’autres patients les acouphènes sont toujours là mais ils ne les gênent plus.

Pourquoi la personne en fait-elle un problème ? C’est ce que l’ORL psychosomaticien va explorer. Pour 8 % des sujets porteurs d’acouphènes, ceux-ci deviennent invalidants.

Par comparaison, des personnes s’inquiètent de leurs bruits intestinaux, ou ceux produits par leur cœur ou leur respiration,  la plupart n’y font pas attention. Au bout du compte ces bruits  montrent qu’en fait le corps est bien vivant. Il est possible qu’en ce centrant sur ces bruits la personne se conforte , oui, elle se sent vivante. L’interrogatoire portera donc sur la possibliblité d’un deuil non résolu.

La solution

Quand les acouphènes persistent, les sujets en souffrance devraient pouvoir bénéficier d’une prise en charge psychosomatique, or pour l’instant reres sont les ORL formés à la psychothérapie et à la psychosomatique. Les psychologues psychothérapeutes quant à eux n’étant pas ORL, ils ne peuvent pas revendiquer le titre de psychosomaticien dans cette spécialité. La solution est une collaboration entre les ORL et les psychothérapeutes, par leurs échanges réguliers les uns formeraient les autres et réciproquement[6].

Ce n’est pas tant l’acouphène qui est gênant que sa façon de le percevoir,

Ce que l’on traite :

·        C’est plus « l’idée » que les patients en ont.

·        Ce sont les raisons pour lesquelles il devient intolérable

·        Ce sont les retentissements émotionnels, comportementaux et cognitifs de ce symptôme qui n’est que la partie visible de l’iceberg.

Les patients et les praticiens sont-ils prêts à se donner le temps de réussir ?

La prise en charge psychosomatique demande du temps. Pour les patients qui souhaiteraient « aller vite »[7], il est possible d’expliquer que « plus on veut aller vite et plus on va lentement ». Cela peut stimuler leur motivation à ralentir et à prendre ce temps d’introspection. La gestion du stress passe par celle du temps.

Les patients pressés vont consulter leur médecin traitant, puis un ORL qui réalise un bilan qui revient négatif. Non satisfaits, ils en consultent un autre puis deux voire plus, sans compter d’autres spécialistes : le rhumatologue pour la colonne, le neuropsychiatre pour l’anxiété et la dépression, l’endocrinologue pour la nervosité, l’acupuncteur pour se calmer, l’homéopathe, l’ostéopathe ou l’audioprothésiste. Il arrive que malgré les essais thérapeutiques des uns et des autres, pour certains patients, ça ne va toujours pas. Rien ne va ! Il ne s’agit pas de patients difficiles ou de crève-cœurs mais seulement de personnes en souffrance. Le stress post-traumatique et ses dérivés sont à rechercher.

En psychosomatique

Les patients viennent parler de leurs symptômes.

Tout un vocabulaire imagé caractérise les acouphènes : résonance, clochette, bruissement, chuintement, grésillement, tintement, piaillement, bourdonnement de mouche ou d’abeille.

·        25 % des patients perçoivent des bourdonnements,

·        75% des sifflements.

D’un point de vue qualitatif, savoir quelle est la ressemblance de ce bruit avec tous les noms d’oiseaux ou d’insectes ne présente que peu d’intérêt sur le plan thérapeutique[8] mais ce temps d’écoute est nécessaire. Puis viendra un autre temps où le patient comprendra ce point de vue : Il y a d’autres choses plus importantes à traiter, l’acouphène n’étant qu’une sonnette d’alarme et finalement une amie. Elle prévient que « quelque chose ne va pas »  et c’est ce que nous allons chercher et traiter. Des acouphènes il n’est très vite plus question.

Quelques notions d’anatomie et de physiologie

Elles sont utiles pour un grand nombre de patients et viendront parfaire le résultat. Des maquettes d’oreilles permettent au patient de se représenter dans l’espace l’anatomie de l’oreille. Des informations sont fournies quant au fonctionnement. L’ORL peut expliquer qu’au sein de l’oreille interne, les cellules de l’Organe de Corti fabriquent continuellement du bruit. Dans 80% des cas, son intensité est faible inférieure à 6 décibels. Les mesures réalisées ont montré que l’intensité des acouphènes était voisine de 10-15 dB ce qui est très peu.

Ce que révèlent l’interrogatoire et l’écoute du patient. Ils conduisent au traitement.

La perception de l’intensité se modifie au cours de la journée, de la semaine, du mois, de l’année. Elle peut être continue ou intermittente,  Pour des patients ce sera plus fort le matin pour d’autres le soir.  Pour certains ce sera après le sport pour d’autres du fait du repos, après la sieste ou les repas.

Les circonstances d’apparition et les causes de leur pérennisation sont tout aussi variées. Elles mériteraient d’être connues des praticiens. Comment traiter ce qu’on ignore ? Impossible. Pourtant, avant même d’en connaître les raisons,  la relaxation et la sophrologie[9]sont déjà conseillées. Aujourd’hui, elles sont préconisées à tout un chacun alors qu’il existe des contre-indications. Bien qu’utiles elles demeurent insuffisantes ou inappropriées dans certains cas. Il n’est pas rare que des  personnes aient plus besoin de taper dans un ballon pour vider leur colère que de s’allonger sur un divan.

Face à des cas de plus en plus difficile l’auteur s’est formée plus encore et a renoncé à la pratique de la relaxation et de la sophrologie.   Elle les a abandonnées au profit des TCC, des techniques d’affirmation de soi et parfois de l’hypnose. Face à des souvenirs douloureux restant toujours aussi perturbants qu’à l’origine, l’EMDR s’est révélée beaucoup plus efficace.

Le patient deviendra son propre thérapeute.

Ainsi, les bénéfices acquis lors de la prise en charge intégrative alliant les données de l’ORL et des psychothérapies adaptées à chaque cas, ces bénéfices sont généralisables non seulement à de nombreuses autres situations de la vie mais aussi aux symptômes qui disparaîtront tout comme les acouphènes. Ainsi avec l’hypnose et l’EMDR, des patients traités pour des acouphènes ont constaté que l’asthme, le psoriasis, l’eczéma ou les troubles sexuels ont disparu alors qu’ils ne faisaient pas l’objet ni de la consultation, ni du traitement. Les personnes sachant mieux gérer les conflits, ont gagné une meilleure estime d’elles-mêmes. Elles avancent désormais plus confiantes dans la vie.

La prise en charge psychosomatique des acouphènes est spécifique.

Les praticiens, les audioprothésistes, les associations, les média doivent savoir que la démarche doit aller dans le sens :

·        de l’oubli de ces bruits physiologiques la plupart du temps, en rassurant et non pas en inquiétant. L’anxiété aurait plutôt tendance à les fixer dans la mémoire

·        de la résolution des problèmes de la vie présente, passée et à  venir grâce aux psychothérapies exercées de façon intégrative.

Les praticiens ont besoin d’être formés, mais ils demeurent, pour la plupart, dans la méconnaissance du problème. Impuissants, ils se contentent de dire "adaptez-vous ! ».

L’enseignement de la psychosomatique pratiquée de façon intégrative par des médecins formés à différentes psychothérapies n’existe pas au sein de toutes les facultés de médecine en France. Une seule est concernée[10]. Les passerelles entre plusieurs spécialités sont mêmes interdites. Il n’est pas possible d’exercer ouvertement en tant qu’ORL et Psychiatre ou ORL et Ophtalmologiste ou Généticien. C’est un problème de santé publique typiquement français puisque les passerelles sont autorisées dans les pays voisins ! De là à penser que cela nuit à la recherche, il n’y a qu’un pas. De plus, tous les médecins, tous les Psychiatres et tous les psychologues ne sont pas des psychothérapeutes, ce qui signifie qu’ils ne sont pas formés à la psychothérapie qui ne peut pas s’enseigner pas au sein des facultés[11].

Se surajoute le surcroît de travail des médecins généralistes qui ne sont pas prêts à prendre le temps de se former et encore moins s’il s’agit de le faire à leurs frais. Les formations en psychothérapie sont longues et onéreuses.

D’après France Acouphènes, il semblerait que la plupart des patients consultant un médecin pour des acouphènes, ne soient pas satisfaits de leur première consultation. En effet pour faire le tour de la question une fois les bilans ORL réalisés, la première consultation de psychosomatique nécessite de prendre une heure de temps. Les honoraires conventionnés ne sont pas adaptés à ce type de prise en charge. Pourtant si tel était le cas, cela éviterait le nomadisme médical et les caisses d’assurance maladie feraient des économies à long terme pour le plus grand bien de tous. Il n’est pas possible de traiter ce que l’on ignore. Connaître la partie enfouie de l’iceberg nécessite du temps, de l’argent comme nous l’avons vu. Il s’agit d’une prise en charge contractuelle. Une alliance doit se créer entre les deux partis, c’est un gage de réussite. Cette thérapie s’adresse à des patients motivés et le psychothérapeute doit être expérimenté, habilité à traiter et contenir les patients face à  des réactions émotionnelles impressionnantes.

En psychosomatique, nous ne traitons pas seulement des symptômes mais des personnes dans leur globalité familiale, médico-sociale, affective et culturelle.

L'hyperacousie est une intolérance aux bruits . les personnes qui en souffrent, ne supportent pas les bruits tolérés par la plupart des gens. Se crée ainsi une phonophobie. La phobie est la peur d'avoir peur. Là les personnes s'isolent . Elles ont peur d'entendre des bruits qui leurs sont insupportables

Charlène se présente déprimée.

Personne ne peut rien faire pour elle! Dit-elle.

Elle souffre d'acouphènes et surtout d'une hyperacousie intolérable.

Elle est en colère envers le dernier ORL consulté qui lui a prescrit des aérosols ! Elle est gênée depuis plusieurs mois et se trouve du fait d'un arrêt de travail prolongé dans l'incapacité de reprendre son travail.
 Au fil du temps , elle a perdu confiance en elle . Plus elle reste seule, plus son assertivité diminue et plus elle déprime.
En tout elle a consulté
4 médecins généralistes
+ 3 ORL
+ plus un Professeur ORL
+ un endocrinologue
+ un cardiologue
+ un gastroentérologue
+ un ostéopathe etc.

Elle a pris quatre vasodilatateurs différents, des tranquillisants, un antidépresseur, de la cortisone,
Elle a acheté des embouts filtrés,  fait des radiographies , des ecchographies etc...

Combien ont coûté les conséquences de son anxiété et l'impuissance des médecins ?

Quand un patient ne guérit pas malgré tout l'arsenal connu , combien de temps faut-il attendre avant de poser les questions: "Que se passe t-il ?", "Que s'est -il passé dans la vie de cette personne?"

Elle a pourtant consulté un neurologue et même un psychiatre qui lui a donné un antidépresseur après l'avoir reçue un quart d'heure ( preuve que les psychiatres ne sont pas obligatoirement des psychothérapeutes).

Les réponses à ces questions ne sont pas évidentes .

Il arrive que les évènements du passé , en lien avec le présent , sont tellement enfouis qu'il faut parfois plusieurs années de psychanalyse, plusieurs mois de psychothérapies comportementales et cognitives , avant d'établir des liens avec l'évènement à l'origine du problème.

En EMDR, il est possible de partir du symptôme ou de la situation bien ciblée avec les images et les émotions liées à l'évènement.

Après quelques minutes de stimulation, Charlène voit apparaître une situation ancienne. Elle s'arrête et en fait la remarque en disant : " ça n'a rien à voir avec ce que je traite aujourd'hui".
Le thérapeute l'encourage: " continuez avec ça "
Et là survient des souvenirs en chaîne complètement en lien avec ce qui se passait le jour où les acouphènes sont apparus. Au début cela n'avait pour elle aucun sens , puis ce sens est apparu brutalement.

Si j'avais su!

En EMDR, on ne sait jamais ce qui qui va apparaître. Il n'y a pas de norme dans le déroulement du processus. Vient ce qui vient..

Les larmes ont coulé , longtemps, puis ont disparu. Marlène s'est sentie plus légère , heureuse d'avoir pleuré enfin!

Et les acouphènes, et l'hyperacousie , et l'anxiété  alors?

L'anxiété a disparu.

Les patients disent souvent: "Les acouphènes, au fond , ce n'est pas important " .
Quand à l'hyperacousie , il semblerait que seule l' EMDR ait permis de la faire disparaître dans les cas les plus complexes  reçus en psychosomatique.

La psychosomatique permet d'établir les liens entre les circonstances de la vie et la survenue des maladies . Elle n'exclut en aucun cas les bilans et les traitements classiques . Les patients ne sont pas idiots. Ils continuent leurs traitements et ..... les oublient quand tout va bien.

Le sujet de la psychosomatique en ORL intéresse peu les médecins, mais il concerne les patients qui sentent qu’une approche différente peut les aider à s’en sortir.

Ils ont suivi jusqu’à cent séances de rééducation vestibulaire , consulté jusqu’à huit médecins différents dont plusieurs ORL. Ces derniers n’ont rien d’autre à proposer en dernière intention que des instillations d’ototoxiques ou la neurotomie vestibulaire.

Or, en quelques consultations (parfois deux, parfois dix ou plus selon les sujets) de prise en charge  psychosomatique intégrative, les vertiges diminuent en intensité et en fréquence jusqu’à disparaître complètement .  

 Pourquoi attendre d’en arriver à cette extrémité pour orienter vers une prise en charge psychosomatique ?

Par méconnaissance du problème ?

Ces patients chroniques pour qui "rien ne marche" sont des victimes des aléas de la vie . Ce qui peut sembler banal pour les praticiens peut être vécu comme dramatique par ces patients sans que cela soit répertorié dans la rubrique "stress post traumatique" du DSM IV  (bible des troubles psychiatriques). 

Un homme victime d’un échec de la neurotomie vestibulaire (ils sont légion), cophotique puisque son nerf audiovestibulaire a été sectionné, n’arrive pas à guérir. Les vertiges ont persisté comme au premier jour. Il est en colère envers le chirurgien non pas à cause de l’échec et de la perte de son audition, mais parce le chirurgien confronté à son impuissance ne veut plus le recevoir. Le traitement de la colère est de la dire. Privé de cet échange qui risque d’être effectivement houleux, ce patient ne peut pas guérir.

Nous allons traiter cela en EMDR, cette pratique sera associée aux techniques d’affirmation de soi pour traiter l’assertivité et je suis persuadée que les vertiges vont disparaître.

Une femme qui consulte pour les mêmes raisons , échec de neurotomie avec en plus de la cophose, une paralysie faciale hésite à revenir. Pourquoi? En fait elle craint de parler de ses problèmes, malgré son état, elle a peur de remuer le passé. Pourtant la marmite est pleine de mauvais souvenir qu'elle tente de refouler. Elle n'y parvient pas. C'est comme une idée fixe. Dès qu'elle se retrouve face à elle-même les images reviennent . Elle rumine, la pression monte et le vertige se déclenche. Pour éviter cela , elle s'active, tellement qu'elle est toujours fatiguée. Ses médecins, car elle en a plusieurs (aucun n'arrive à la traiter), ont épuisé leur arsenal thérapeutique. Aucun ne lui a posé la question "qu'est-ce qui ne va pas?", "qu'est-ce qui ne va pas dans votre vie?". Ces questions , je les lui ai posées. Elle a failli ne pas revenir. Elle ne voulait pas avouer sa honte.

Une petite voix pourtant l'a poussée à reprendre le chemin de la consultation de psychosomatique, car au fond d'elle-même , elle savait qu'il s'agissait de la meilleure des solutions. "Pas la peine de tourner autour du pot" s'est-elle dit en chemin. "Parle". Elle a parlé, elle s'est traitée. Le traitement de la honte est justement de parler. Elle a évoqué ce qui la perturbait depuis son mariage et bien d'autres choses encore. Personne ne lui rendra son oreille. Personne ne lui rendra sa mobilité faciale. "Si seulement j'avais consulté plus tôt" a-t-elle conclu. Oui bien sûr. Les ORL sont des chirurgiens . Leur profession est d'opérer. Ceux qui sont formés à la psychosomatique sont des denrées rarissimes.

Pour les patients :

Avant toute indication de neurotomie vestibulaire ou d'instillation intra auriculaire de produits oto-toxiques , n'hésitez pas à réfléchir et à vous poser la question :" Qu'est-ce qui ne va pas dans ma vie?" C'est vous et vous seuls qui connaissez la réponse. Cela nécessite de se poser et de prendre le temps de réfléchir. Comme cette dernière patiente, il est possible que vous avanciez à reculons car pour se traiter il faut parfois re-traverser les émotions du passé. Mais après, quel soulagement!

In ne s'agit pas bien sûr de l'amygdale pharyngée , l'amygdale du propos , se situe au niveau d ela base du cerveau

Le Dr Alain Cohen relate l'article suivant :

Sibille E et col. : A molecular signature of depression in the amygdala. Am J Psychiatry 2009 ; 166-9 : 1011-1024.

 
L'intégralité de cet article a été publiée sur le site UNIVADIS

La dépression implique aussi l'amygdale

 Si les troubles dépressifs sont rattachés généralement à un dysfonctionnement des voies sérotoninergiques et à une exposition chronique au stress (comme l'indiquent en particulier les modèles animaux de la dépression où l'on soumet des rongeurs à des épreuves stressantes), d'autres mécanismes peuvent aussi être impliqués. Mais ils resteraient encore méconnus, malgré la disponibilité de traitements antidépresseurs depuis plusieurs décennies.

Selon les auteurs, le cortex cingulaire antérieur et l'amygdale se révèlent « des composants critiques d'un circuit corticolimbique de régulation de l'humeur». Lequel serait affecté en cas d'état dépressif sévère, aboutissant notamment à une altération qualitative et quantitative des oligodendrocytes.

Ces anomalies semblent plus marquées dans l'amygdale, et elles n'ont pas été remarquées dans le cortex cingulaire antérieur ni dans le cortex frontal.

Si cette observation d'une « signature moléculaire de la dépression dans l'amygdale» relève encore aujourd'hui de la recherche d'avant-garde, on peut logiquement espérer qu'elle contribue à préciser le mode d'action des antidépresseurs et débouche donc, tôt ou tard, sur de nouvelles perspectives pharmacologiques.

Vous la trouverez en cherchant sur Internet:

"nouveau site EMDR 2009 : annuaire général".

La liste des praticiens certifiés et formés par l'association EMDR France est classée par départements.

Sur le site www.EMDR-France.org" figurent de nombreuses indications concernant la thérapie EMDR